Пост во время Рамадана — одна из пяти заповедей Ислама, соблюдать его обязан каждый взрослый здоровый мусульманин. Рамадан — лунный месяц — может длиться 29-30 дней, а дата его наступления меняется в зависимости от сезона года. Также, в зависимости от географического расположения и сезона, продолжительность ежедневного поста может составлять от нескольких до двадцати часов. Мусульмане, постящиеся во время Рамадана, должны воздерживаться от еды, питья, приема оральных препаратов и курения, начиная с рассвета и до заката; между закатом и рассветом они могут принимать пищу и воду без ограничений. Махмуд Ашраф Ибрагим описывает трудности, с которыми сталкиваются постящиеся люди с диабетом и их лечащие врачи, а также высказывает ряд важных соображений о том, как сохранить здоровье и хорошее самочувствие во время Рамадана. 

Подсчитано, что в мире проживают 1,5 млрд. мусульман — до 25% населения мира. Популяционное исследование «Эпидемиология Диабета и Рамадан» (EPIDIAR), в котором приняли участие 12 243 человек с диабетом, проживающих в 13 исламских странах, обнаружило, что около 43% людей с диабетом типа 1 и 79% людей с диабетом типа 2 держат пост во время Рамадана.1 Основываясь на международном показателе в 4,6%, мы можем подсчитать, что до 50 млн. мусульман в мире раз в год держат пост в течение месяца.

Коран (священная книга мусульман) особо оговаривает, что люди, страдающие заболеваниями, освобождаются от обязанности поститься, особенно в том случае, если пост может привести к неприятным последствиям. Люди с диабетом подпадают под эту категорию, так как диабет — хроническое метаболическое нарушение, которое повышает риск развития у них различных осложнений, если состав и количество поступающей в организм пищи и жидкости значительно изменяются.

И все же многие люди с диабетом настаивают на посте во время Рамадана. Решение поститься обычно принимается тремя людьми: человеком с диабетом, лечащим врачом и религиозным наставником. Крайне важно, чтобы люди с диабетом и их лечащие врачи знали о тех потенциальных рисках, которые влечет за собой пост.

Коран особо оговаривает, что люди, страдающие заболеваниями, освобождаются от обязанности поститься.

Осложнения

Особое внимание следует обратить на тот факт, что пост для людей с диабетом типа 1, а также для тех людей с диабетом типа 2, которые не могут нормализовать уровень сахара крови, связан с множественным риском. Ни один медик не станет настаивать на соблюдении поста во время Рамадана у человека, страдающего диабетом. Основными потенциальными осложнениями диабета во время поста являются опасно низкий уровень сахара крови (гипогликемия),чересчур высокий уровень сахара крови (гипергликемия), диабетический кетоацидоз и тромбозы.

Гипогликемия

Сокращение количества потребляемой пищи — известный фактор риска гипогликемии.

Тщательная подготовка к Рамадану необходима для того, чтобы пост принес как можно меньше вреда организму.

Было подсчитано, что гипогликемия становится причиной до 4% смертей среди людей с диабетом типа 1. В настоящее время не существует достоверных данных о роли гипогликемии в смертности среди людей с диабетом типа 2, и все же она считается довольно редкой причиной смертельных исходов.

Гипергликемия

По наблюдениям, воздействие поста на людей с диабетом разнообразно — оно может быть разрушительным, полезным или, вообще, не оказывать никакого влияния. Исследование EPIDIAR продемонстрировало пятикратное увеличение эпизодов тяжелой гипергликемии (требующей госпитализации) у людей с диабетом типа 2 во время Рамадана1 — возможно, из-за сильного снижения количества сахароснижающих препаратов.

люди с диабетом, постящиеся во время рамадана, входят в группу повышенного риска развития диабетического кетоацидоза

Диабетический кетоацидоз

Люди с диабетом, постящиеся во время Рамадана, входят в группу повышенного риска развития диабетического кетоацидоза, особенно если до начала поста у них наблюдался высокий уровень сахара крови. Риск развития диабетического кетоацидоза может еще больше увеличиться из-за чрезмерного снижения дозы инсулина, вызванного предположением, что количество потребляемой пищи также снижается в течение месяца поста.

Обезвоживание и тромбозы

Обезвоживание, вызванное снижением потребления жидкости, может быть более выраженным в случае проживания в жарком и влажном климате, а также у людей, занимающихся тяжелой физической работой. Кроме того, гипергликемия может вызвать потерю организмом жидкости из-за избыточного мочеиспускания и привести к снижению уровня электролитов в организме. У людей, уже страдавших нервными нарушениями, могут появиться симптомы низкого артериального давления — легкоеили сильное головокружение. Это может привести к потери сознания, падениям, травмам, таким как переломы костей.

У людей с диабетом понижен уровень эндогенных антикоагулянтов, и у них может быть нарушено свертывание крови, что повышает риск инфарктов и инсультов. Повышенная вязкость крови, вызванная обезвоживанием, может увеличить риск тромбозов.

Общие соображения

Некоторые важные моменты заслуживают особого внимания.2

Частый мониторинг

Для людей с диабетом необходимо иметь возможность для ежедневного измерения уровня сахара крови несколько раз в день, особенно в случае инсулинозависимого заболевания.

Питание

Во время Рамадана следует соблюдать здоровую и сбалансированную диету. Следует избегать распространенной практики поглощать большое количество еды, богатой жирами и углеводами, особенно после заката. В свободные от поста часы рекомендуется увеличить потребление не содержащей калорий жидкости. Перед восходом нужно потребить пищу как можно позже до начала дневного поста.

Физическая активность

Можно поддерживать нормальный уровень физической активности. Однако избыточная активность может увеличить риск развития гипогликемии, поэтому ее следует избегать. Если человек читает Тарави (молитвы, следующие за принятием пищи после заката), ему следует рассматривать моление как часть ежедневной программы физической активности.

Нарушение поста

Людям с диабетом важно понимать, что они должны немедленно прекратить поститься в следующих случаях:

-уровень сахара крови сильно понизился

— 3,3 ммоль/л (60 мг/дл) или ниже -показатели уровня сахара крови достигли 3,9 ммоль/л (70 мг/дл) в первые несколько часов после начала поста, особенно в том случае, если до приема пищи перед восходом был сделан укол инсулина или был прием препаратов из группы сульфонилмочевины или меглитинидов -если уровень сахара крови чрезмерно повысился, достигнув 16,5 ммоль/л (300 мг/дл).

Обследование и консультация

Все люди с диабетом, желающие поститься во время Рамадана, должны пройти необходимую подготовку для того, чтобы пост стал для них максимально безопасным. То есть пройти медицинское обследование и получить консультацию.

Медицинское обследование

Обследование нужно начинать за 1-2 месяца до наступления Рамадана. Особое внимание следует уделять общему самочувствию человека и контролю уровня сахара крови, показателям артериального давления и липидов. Необходимо провести соответствующие анализы крови. Людям с диабетом следует давать особые рекомендации во избежание потенциальных рисков, которые могут возникнуть во время поста.

Консультация

Крайне важно предоставить человеку с диабетом и его семье необходимую и адекватную информацию о самоконтроле, включая перечень признаков и симптомов гипергликемии и гипогликемии, а также об измерении уровня сахара крови, планировании рациона, уровне физической активности, приеме препаратов и лечении острых осложнений.

Люди с диабетом типа 1

Как правило, люди с диабетом типа 1 входят в группу очень высокого риска развития серьезных осложнений, и им следует настоятельно рекомендовать отказаться от поста во время Рамадана.

Обычно людям с диабетом типа 1, которые настаивают на соблюдении поста, в день требуется две инъекции НПХ-инсулина средней продолжительности действия, введенные до предрассветного и предзакатного приема пищи в сочетании с инсулином короткого действия, необходимого для регулирования глюкозы, повышающейся непосредственно после приема пищи. Однако при этом увеличивается риск развития гипогликемии в середине дня из-затого,что имеется максимальное действие инсулина, инъекция которого сделана утром.

Людям с диабетом типа 1 следует настоятельно рекомендовать отказаться от поста во время рамадана.

Альтернативой может стать введение инсулинаультраленте продолжительного действия —две инъекции в день с 12-часовыми интервалами, имитирующие базальный инсулин плюс инсулин rapid или другой препарат короткого действия перед двумя приемами пищи. Ультраленте в действительности не может считаться заменой базального инсулина, так как у него размыт пик действия — от 8 до 14 часов. Таким образом, может случиться длительная гипогликемия, особенно из-за того, что продолжительность действия инсулина-ультраленте широко варьирует — от 18 до 30 часов.

Другой альтернативой может стать одна инъекция в день аналога инсулина продолжительного действия — гларгина или две инъекции в день аналога инсулина Детемира в сочетании с аналогами инсулина быстрого действия, вводимыми до еды.

Люди с диабетом типа 2

Образ жизни и питание

У людей с диабетом типа 2, контролирующих свое заболевание при помощи диеты и физической активности, риск осложнений во время поста довольно низок. Однако, если люди с диабетомтипа2 потребляют избыточное количество еды, они подвержены риску возможного развития постпрандиальной гипергликемии после предрассветного и предзакатного приема пищи. Распределение потребления энергии посредством разбивки рациона на два-три небольших приема пищи во время свободных от поста часов может способствовать предотвращению избыточной постпрандиальной гипергликемии. Интенсивность и время ежедневной программы регулярных физических упражнений также следует изменить с тем, чтобы избежать эпизодов гипогликемии.

Оральные препараты

Как правило, прием препаратов, которые увеличивают чувствительность к инсулину, сопряжен со значительно меньшим риском гипогликемии, нежели прием лекарственных препаратов, которые увеличивают секрецию инсулина. Люди, принимающие метформин, могут поститься без риска, ведь возможность развития гипогликемии минимальна. Однако время приема препарата должно быть изменено: две трети всей дневной дозы следует принять непосредственно перед предзакатным приемом пищи, а одну треть — до предрассветного приема.

У людей, идущих на сенситезаторах инсулина (розиглитазон и пиоглитазон), риск развития гипогликемии низок. Обычно им не требуется менять дозу.

Считается, что препараты из группы производных сульфонилмочевины не подходят к использованию во время поста, потому что при них неизбежен риск гипогликемии; их нужно использовать с осторожностью. Хлорпропамид категорически противопоказан во время Рамадана из-за высокого риска пролонгированной и внезапной гипогликемии. Новейшие представители сульфонилмочевин (гликлазид MR, глимепирид) проявили свою эффективность, приводя к снижению риска гипогликемии.

Инсулин

Люди с диабетом типа 1, а также люди с диабетом типа 2, лечащиеся инсулином, сталкиваются с похожими проблемами, однако у последнихрискгипогликемии ниже. Опять же, целью должно стать поддержание необходимого уровня базального инсулина. Ключевая задача — подавить выработку печенью глюкозы и довести ее до почти нормального уровня во время поста. Эффективной стратегией станет осторожное использование препаратов инсулина среднего и более продолжительного действия плюс инсулин короткого действия, введенный непосредственно до еды.

Беременность и пост

Во время беременности может развиться состояние, при котором увеличивается нечувствительность к инсулину и повышенной секреции инсулина.Вовремя постауровень сахаракрови понижается, но постпрандиальная глюкоза и уровень инсулина у здоровой беременной женщины стабильно выше, нежели у небеременных женщин. Женщины должны знать, что повышенный уровень сахара крови во время беременности связан с увеличением риска серьезных врожденных аномалий.

И хотя этот факт вызывает споры, считается, что пост во время беременности увеличивает риск смертельных исходов иинвалидности как у плода, так и у матери. И хотя беременные мусульманки освобождаются от поста вовремя Рамадана, некоторые из них с выявленным диабетом (включая гестационный диабет) настаивают на соблюдении поста. Эти женщины входят в группу высокого риска и требуют к себе повышенного внимания.

Те аспекты, о которых говорилось выше в связи с управлением диабета типа 1 и типа 2, также можно применить и к беременным женщинам, добавив, что последним требуются более частые измерения уровня сахара крови и регулирование дозы инсулина. И все же беременным женщинам настоятельно рекомендуется не поститься.

Выводы

Перед тем, как принять решение соблюдать пост, человек с диабетом обязан детально обсудить со своим лечащим врачом весь связанный с этим риск. Он должен следовать строго индивидуальному плану самоконтроля и более тщательно наблюдаться у врача —это необходимо для снижения риска развития осложнений.