Человек на сцене просто загипнотизировал аудиторию из 600 человек. Напряжение нарастало все 45 минут. Наконец, наступил момент истины, и зал замер в предвкушении.

Наконец, он сказал: «Лимфома с вторичным гематофагоцитарным синдромом». Зал взорвался от аплодисментов.

Профессионалы из любой области с почтением относятся к своим коллегам-суперзвездам, а в медицине лучшие диагносты пользуются особым уважением. Скромный 39-летний доцент с кафедры клинической медицины Калифорнийского университета Сан-Франциско доктор Гурприт Даливал (Gurpreet Dhaliwal) считается одним из самых квалифицированных на сегодня практикующих диагностов.

Тот случай, который доктор Даливал разгадал в прошлом году на медицинской конференции, начинался с информации, характерной для сотен заболеваний: у пациента - перемежающаяся лихорадка, боль в суставах, он теряет вес, у него отсутствует аппетит.

Наблюдать за тем, как Даливал работает, - это все равно что следить за Стивеном Спилбергом, разбирающим сценарий, или за Рори Макилроем на поле для гольфа. Информацию ему давали по кусочкам – результаты лабораторных анализов, томографии и биопсии. В ходе выступления он продемонстрировал прямо-таки энциклопедические знания тысяч синдромов. Он умело отметал в сторону ложные следы и догадки, выбирая ту наводящую информацию, которую остальные могли проигнорировать. И постепенно он вышел на абсолютно точный диагноз.


Насколько велик талант доктора Даливала? А если говорить точнее, что такого может сделать он, чего не может компьютер? Сможет ли компьютер успешно показать себя там, где нужны не только огромные запасы знаний, но и более неосязаемые факторы, такие, как интуиция?

История компьютерной диагностики богата и разнообразна. В 1970-е годы ученые из Питтсбургского университета разработали программу диагностирования сложных случаев внутренних болезней. В результате со временем на свет появилась коммерческая программа под названием «Quick Medical Reference» (Быстрый медицинский справочник). С 1980-х годов в главном госпитале Массачусетса ведется разработка и усовершенствование программы DXplain, которая предоставляет ранжированный список клинических диагнозов по набору симптомов и лабораторных данных.

А компания IBM после прошлогоднего триумфа своего суперкомпьютера Watson, способного играть в интеллектуальные игры, работает над вариантом машины для здравоохранения.

В некотором роде методы диагностики доктора Даливала схожи с другим проектом IBM – шахматной программой Deep Blue, которая в 1996 году наголову разгромила лучшего шахматиста того времени Гарри Каспарова. С этой недвусмысленной победы началось триумфальное шествие компьютеров в сфере человеческой деятельности.

Не обладая сознанием и человеческой интуицией, программа Deep Blue имела в памяти миллионы сделанных ходов и могла каждую секунду анализировать этот огромный массив данных. Доктор Даливал делает нечто подобное в медицинской диагностике, правда не на машинной, а на человеческой скорости.

После окончания медицинского факультета он стал ненасытным читателем медицинских журналов, сообщающих о конкретных историях болезней, а также материалов медицинских конференций, проходивших на базе других больниц. На работе он время от времени пользуется диагностической программой проверки симптомов Isabel – просто, чтобы проверить себя и гарантированно ничего не забыть. Но эта программа пока не дошла до уровня доктора Даливала в диагностике болезней.

Доктор регулярно получает истории болезней от врачей, которые приходят в затруднение, наблюдая те или иные симптомы. На медицинских конференциях ему предлагают какой-нибудь особо сложный случай и дают 45 минут на постановку диагноза. Это сродни ходьбе по высоко натянутому канату: врачи в зале испытывают смущение, когда набор фактов становится все более сложным, и их диагнозы исключаются один за другим. Вобрав в себя и переработав огромное множество деталей, доктор Даливал должен поставить диагноз. Чаще всего он оказывается прав.

Работая над трудными случаями перед аудиторией, доктор Даливал выставляет свой мыслительный процесс на всеобщее обозрение с целью «подъема уровня мышления», как он выражается. Даливал считает, что это важный момент, поскольку врача оценивают по тому, сумел ли он назначить больному правильное лекарство и определенный лабораторный анализ.

Без упора на такие детали врачи и преподаватели могут забыть о том, насколько важны умные и вдумчивые доктора. «Дело в том, что  в медицине, - говорит доктор Даливал, - мышление - это самый важный процесс».

Он добавляет: «Лучше диагностировать болезнь - не значит определять, есть ли у пациента какое-то редкое заболевание. Лучше диагностировать болезнь – значит обеспечить пациенту безопасность, качество лечения и уменьшить ошибки при назначении лекарств, а также избежать неверного хирургического вмешательства».



Клиническая точность

Половину своей врачебной практики доктор Даливал проводит в палатах Медицинского центра для ветеранов в Сан-Франциско, а вторую половину – в отделении неотложной помощи этого центра, где ему порой приходится одновременно разгадывать несколько загадок.

Недавно он принимал 66-летнего мужчину, который страдал психическим расстройством и вел себя раздраженно. Он жаловался на боль в бедре, однако банальные лабораторные анализы показали, что у него отказали почки, и что содержание калия в его организме поднимается до опасного уровня, что грозит аритмией, способной убить пациента, причем очень быстро. УЗИ показало, что мочевой пузырь у мужчины заблокирован.

Работы предстояло много: надо было опорожнить мочевой пузырь, поправить уровень калия. На боль в бедре можно было не обратить внимания, как на нечто второстепенное, поскольку в общую картину она не вписывалась. Однако инстинкт повелел доктору Даливалу придерживаться древнего правила: врач должен прийти к единому и логичному диагнозу. В итоге оказалось, что все симптомы, включая боль в бедре, вызваны раком простаты с метастазами.

«В реанимации ситуация может меняться очень быстро, - говорит доктор Даливал. – Одна из проблем - используешь ты при этом компьютер или свой мозг - состоит в определении того, что является сигналом, а что "шумом"». Очень часто отличить одно от другого ему помогает интуиция.

Такой мастер клинической диагностики, как доктор Даливал, может принимать решение, будучи не в состоянии точно объяснить, что происходит у него в голове, поскольку его подсознание постоянно отделяет зерна от плевел.



Компьютеры хорошо умеют считать, а люди хорошо могут сопоставлять примеры и характерные особенности. Чтобы принять решение, врач должен объединить свою логику и знания с таким инстинктом распознавания и сопоставления.

Был в практике у доктора Даливала и другой случай. В больницу поступил 65-летний мужчина, у которого была высокая температура и помрачение сознания, а также высыпания на ноге. У доктора Даливала возникли подозрения, что это герпетический энцефалит, однако пузыри казались слишком крупными, да и находились они на необычном для такого заболевания месте.

Состояние человека стабилизировалось, и конкретный диагноз так и не поставили. Доктор Даливал продолжал следить за этим случаем. «Проследить и удостовериться, что ничего не упустили – это был один из самых важных аспектов данного случая, - говорит он. – И то, что окончательный диагноз не поставили, это хорошо. Мириться с неопределенностью - это важная часть медицины».

Диагностическая программа Isabel, которой периодически пользуется доктор Даливал, была создана бывшим банковским служащим из Лондона Джейсоном Модом (Jason Maude), назвавшим ее именем своей дочери. В возрасте трех лет девочка заболела ветрянкой, и врачи не сумели заметить одно гораздо более опасное осложнение - некротизирующий фасциит. Это инфекция, поражающая мягкие ткани. К тому времени, когда болезнь была идентифицирована, у Изабель настолько сильно пострадали кожные покровы, что даже сейчас, в возрасте 17-ти лет ей приходится прибегать к пластической хирургии.

По словам Мода, такие специалисты, как Даливал, наверняка подумали бы о некротизирующем фасциите. Однако лечащие врачи его дочери настолько предвзято отнеслись к этому случаю, считая болезнь девочки обычной ветрянкой, что заглянуть дальше они просто не смогли.


Если бы они ввели ее симптомы - повышенная температура, рвота, сыпь на коже - в программу диагностики, говорит Мод, заболевание можно было бы диагностировать.

Людям известны тысячи болезней, и многие из них являются редкими. «Редко встречающиеся случаи сложно заложить в память и запомнить, и в этом достоинство программы Isabel, - говорит Мод.  – Один человек не в состоянии запомнить, как проявляется каждое из этих заболеваний, потому что у каждого есть свой собственный механизм и особенности протекания».

По словам Мода, его программа предназначена скорее не для таких специалистов, как Даливал, а для обычных врачей.

Доктор Дэвид Брейлер (David J. Brailer), возглавляющий фонд Health Evolution Partners, который инвестирует средства в компании здравоохранения, согласен с такой точкой зрения. «Если бы все были гениями диагностики, нам такие инструменты компьютерной поддержки были бы не нужны», - говорит он.

На долю неверных диагнозов приходится 15% медицинских ошибок, в результате которых пациенту наносится вред. Такие данные приводит неправительственная организация Institute of Medicine. Однако программы диагностики заболеваний слишком медленно приходят в клиники, и доктор Даливал, который использует Isabel для повторной проверки, говорит, что понимает причины такой медлительности.


Такие программы трудно интегрировать в и без того плотные графики повседневной работы, объясняет он. «Кроме того, большинство из нас считает, что помощь в диагностике нам не нужна, особенно в простых случаях, которые составляют основную часть нашей работы».

Врач-терапевт Генри Лоуи (Henry Lowe), работающий директором Центра клинической информатики Стэнфордского университета, сомневается в том, что компьютер сможет когда-нибудь заменить таких чародеев диагностики, как доктор Даливал, или даже опытного врача-клинициста.

«Трудно сконструировать компьютерные системы, которые будут качественно работать с неполной или неточной информацией, - говорит доктор Лоуи. – Особенно - в медицине, где последствия неправильного решения могут оказаться катастрофическими».

Имитирование человеческого анализа

Компьютер IBM Watson for Healthcare пока еще не занимается диагностикой напрямую. Компания сотрудничает с Мемориальным онкологическим центром им. Слоуна-Кеттеринга в попытке научить эту машину анализу и толкованию клинической информации, а со временем и назначать лечение. IBM недавно начала сотрудничать и с клиникой Кливленда, чтобы расширить аналитические способности компьютера Watson, распространив их на медицинскую сферу.

Главный специалист по медицине из исследовательского подразделения IBM доктор Мартин Кон (Martin Kohn) осторожно замечает, что Watson for Healthcare не будет «ни всеведущим, ни всемогущим». Однако, подчеркивает он, большинство врачей каждый месяц выделяют примерно по пять часов на чтение медицинской литературы, а Watson может анализировать тысячи таких справочников и учебников ежесекундно. Программа Watson for Healthcare во многом рассчитана на обработку человеческой речи. Она способна понять суть вопроса и просмотреть огромное количество информации, например, электронную историю болезни пациента, учебники, научные статьи, а затем выдать перечень предложений, каждому из которых присваивается уровень надежности.

У врачей, говорит доктор Кон, есть одна проблема, которую можно назвать «законом наличия». «Вы не будете вносить в перечень то, что считаете не относящимся к делу, или то, о чем не подумали, - объясняет он. – А это может снизить ваши шансы на постановку правильного диагноза».

Доктор Даливал с ним согласен. В качестве примера он приводит недавнюю вспышку хантавирусной инфекции в национальном парке Йосемите. Вирусной инфекцией тогда заразились десять человек, и трое из них умерли. «Это инфекционное заболевание, сопровождающееся жаром, - говорит он. – Оно очень редкое, и вполне возможно, что в последний раз вы встречались с ним в аудитории во время учебы на медфаке».

Если бы в том случае была использована программа Isabel или нечто подобное, летальные исходы можно было бы предотвратить, замечает Даливал. «Вам кажется, что вы - "на знакомой местности", однако компьютер напомнит вам, что существуют и другие болезни».