Многие считают Непал показательным примером улучшения качества охраны материнства, поскольку это одно из немногих государств, где властям удалось существенно уменьшить число женщин, умирающих при родах. Однако пока статус женщины в обществе не изменится, рождение детей в Непале будет оставаться чрезвычайно опасным предприятием
В золотом свете раннего вечера Лалу Непали (Lalu Nepali) обмолачивает рис длинной деревянной колотушкой. Она поднимает ее высоко над головой, а затем с глухим стуком ударяет ей по горке риса, отделяя зерна от шелухи. Ее большой живот туго обвязан белым длинным шарфом. При каждом ударе она слегка кряхтит от напряжения. Удар, вздох, удар, вздох. Несмотря на то, что она уже на девятом месяце беременности, она должна выполнять эту работу каждый день.
Многие называют Непал примером успеха в попытках мирового сообщества повысить шансы женщин на выживание во время беременности и родов. Чтобы следить за достижениями в различных сферах жизни в развивающихся странах, ООН выработала так называемые Цели развития на пороге нового тысячелетия (Millennium Development Goals, MDG), и на пятом месте в этом списке стоит задача сократить на 75% число женщин, умирающих во время беременности и родов, к 2015 году. Этой цели не удалось добиться практически нигде, поскольку изменить исход родов оказалось гораздо труднее, чем изначально предполагалось.
Непал стал одним из немногих государств, в которых уже удалось достичь значительных успехов в борьбе с материнской смертностью, поэтому он является главным кандидатом на достижение MDG 5. Однако инвестиции в систему здравоохранения сводятся на нет глубоко укоренившимся неравноправием полов в Непале. Поэтому пока статус женщины в обществе не изменится, рождение детей будет оставаться чрезвычайно опасным предприятием.
Правительство Непала приложило массу усилий к тому, чтобы улучшить статистику охраны материнства, и выработало собственную политику в соответствии с целями, поставленными перед ним мировым сообществом. Оно внедрило довольно радикальную программу планирования семьи, которая способствовала сокращению среднего количества детей на одну женщину с 4,6 в 1996 году до 2,6 в 2011 году. С 2006 по 2011 год объемы правительственного финансирования системы здравоохранения увеличились в три раза. Власти легализовали аборты и включили статьи, касающиеся репродуктивных прав, во временную конституцию, принятую в 2007 году. Кроме того, многие женщины в Непале сейчас предпочитают рожать детей в специальных центрах, поскольку в соответствии с правительственной программой за роды в клиниках женщины получают денежное вознаграждение.
Лалу живет в Дальне-Западном районе Непала, который находится в двух днях езды от стремительно развивающейся столицы страны и бесконечно далеко от новой системы здравоохранения. Ее деревня находится на гребне горы, нависающей над глубокой долиной. По другую сторону от Ачхама бесконечные холмы перемежаются полями, засаженными картофелем и пшеницей.
Чтобы добраться до местной клиники, Лалу приходилось идти пешком час или два в зависимости от самочувствия по тропинке, высеченной в склоне горы, медленно поднимаясь к главной грунтовой дороге. Потом она должна была долго идти по другой стороне горы, спускаясь по сколькой, усыпанной галькой тропинке. Медицинский пункт находится на некотором расстоянии от основной дороги, и добраться до него можно, пройдя мимо крохотной деревни, состоящей в основном из закусочных, где можно найти только леденцы и вермишель быстрого приготовления. Крутая, каменистая тропинка, наконец, приводит вас к клинике, которая может навсегда исчезнуть после первого же оползня.
Лалу пришлось проделать весь этот путь несколько раз за свою беременность, чтобы иметь возможность пройти необходимые обследования и получить по 100 непальских рупий (1,03 доллара) за каждый из визитов. В основе попыток непальского правительства обезопасить процесс родов лежит стремление заставить женщин рожать детей в клиниках и больницах. В клинике, куда ходила Лалу, молодая акушерка по имени Парвати Кайат (Parvati Kayat) часто принимала уже рожающих женщин, которые изо всех сил пытались добраться до клиники, чтобы получить чисто символическое денежное вознаграждение. «Некоторые женщины настолько бедны, что, даже если ребенок рождается по пути в клинику, они все равно стараются добраться до нее, чтобы получить свою 1000 рупий (10,57 доллара)», - рассказала она. В соответствии с новой программой, в зависимости от региона женщины получают от 500 до 1500 рупий (от 5 до 15 долларов) за роды в клиниках.
На этот раз Лалу планировала родить ребенка в клинике, потому что женщины из ее деревни уже несколько лет делали именно так. «Все говорят, что там удобнее», - объяснила она.
Главной ее задачей во время предыдущих родов было выживание, а вовсе не комфорт. Большинство женщин из ее деревни могут рассказать страшную историю о родах, которые чуть было не закончились смертью, из своего собственного опыта или опыта своих родственниц. Именно поэтому женщины в Непале боятся беременности, а активисты в сфере материнского здоровья долгое время выступали за внесение изменений в существовавшую систему.
Женщины, проживающие в этой части Непала, до сих пор соблюдают традицию чаупади, в соответствии с которой каждый месяц во время менструации женщина должна жить отдельно от своей семьи. Считается, что менструальная кровь нечистая и что она может принести в дом страшные несчастья.
В этой деревне большинство домов имеют два этажа и построены из деревянных балок и глины. Наверху находятся спальни и кухня, отделенная от балкона, который служит прихожей, террасой и местом для сушки белья. Внизу располагается хлев: земля в нем покрыта соломой, которая должна впитывать экскременты коров и быков. Когда у женщин начинается менструация или роды, они должны находиться внизу, вместе со скотом, где их кровь не сможет никого запачкать (кроме того, после окончания менструации или рождения ребенка эти помещения обязательно должны вычищаться).
Прежде женщины рожали детей в одиночестве или с помощью своих родственниц или повитух, поэтому они всегда молились о легких родах: если во время родов возникали какие-либо осложнения, как правило, в большинстве случаев помочь им было просто невозможно. По последним данным, три четверти женщин в Дальне-Западном регионе до сих пор рожают детей дома.
У Лалу есть две дочери, однако между ними у нее родился сын. Она долго и мучительно рожала его в конюшне, однако он выходил ножками вперед, и, когда его тело уже появилось, голова на несколько часов застряла в родовом канале. К тому времени, когда он появился полностью, он уже был мертв. Во время тех родов Лалу сама чуть не погибла.
Решение Лалу последовать примеру ее соседок и родить ребенка в клинике свидетельствует о некоторых успехах новой политики охраны материнства, однако акушерка Кайат признается, что она до сих пор принимает всего 10-14 родов в месяц. Кроме того, по ее словам, женщины до сих пор до конца не понимают преимуществ родов в клиниках. «Лишь немногие женщины понимают, что они могут умереть из-за сильного кровотечения и что поэтому безопаснее рожать именно здесь, - говорит Кайат.- Большинство женщин приходят сюда только ради денег».
Кайат и другие медицинские работники считают, что в основе проблем с охраной материнского здоровья в Непале лежит гораздо более глубокий социальный вопрос. Кайат работает с женщинами, которые, по ее мнению, подвергаются огромному риску из-за плохого питания и обязанности выполнять тяжелую физическую работу. «Я советую им не поднимать тяжестей, как можно больше отдыхать, есть зеленые овощи, желтые фрукты и бобовые, - рассказывает она. – Однако у женщин нет права голоса. Это очень скверно. Некоторые женщины утверждают, что едят, но их вес говорит об обратном. Иногда, когда я консультирую женщин, они спрашивают меня, где они могут достать те или иные продукты и вещи».
«Это не только проблема здравоохранения, это вопрос прав, вопрос полового неравенства», - объяснила Самита Прадхан (Samita Pradhan), защитница прав женщин из Центра агроэкологии и развития (Centre for Agro-Ecology and Development) в Катманду. Непал занимает 157 место среди 186 государств по индексу полового неравноправия ООН, и женщины, проживающие в Дальне-Западном районе страны, остаются самыми бесправными гражданами Непала. Правительственное исследование эффективности новой программы охраны материнского здоровья показало, что большинство родов в медицинских центрах проходят в тех районах страны, где женщины обладают наибольшими правами и ведут наиболее экономически стабильную жизнь.
На протяжении всей беременности Лалу постоянно выполняла тяжелую физическую работу: она рубила дрова топором, складывала огромные груды поленьев, готовила еду в закопченной кухне, купала дочерей. Ее не покидало беспокойство за своего будущего ребенка, кроме того у нее постоянно болело в боку. «В больнице мне сказали, чтобы я перестала работать, но что я могу поделать? – недоумевает она. – Даже если я не могу работать, я все равно должна это делать». Лалу сказала, что помочь ей некому, что у нее есть «только престарелая свекровь и маленькая дочь, больше никого».
В большинстве случаев, когда я видела Лалу, рядом с ней был ее муж, Гхагане Непали (Ghagane Nepali), который зачастую просто сидел, иногда помогая детям с учебой, иногда делая строчки на своей швейной машинке и упражняясь в пошиве одежды. В его родной деревне разница между мужскими и женскими обязанностями настолько глубоко укоренилась, что ему даже в голову не приходит взять на себя выполнение тяжелой физической работы, которая считается женской, даже несмотря на то, что его жена находится уже на девятом месяце беременности.
Обязанности Лалу заключаются в том, чтобы физическим трудом обеспечивать быт ее семьи, в то время как муж должен зарабатывать деньги. Однако в Ачхаме, где живут в основном женщины, мальчики, пожилые и больные люди, работы для мужчин практически нет. Здоровые мужчины в этой деревне – это временно безработные нерадивые мигранты, которым просто нечем заняться между поездками в Индию, где они работают на износ за мизерную плату и живут в душных комнатах с такими же, как они, временными рабочими.
Гхагане недавно вернулся домой. Он стал единственным мужчиной своего поколения, который живет со своей семьей. «Я вернулся, потому что в доме должен быть хотя бы один из братьев, - сказал он. – Я люблю Непал, но если вы хотите обеспечивать семью, приходится ехать в Индию». Многие из мужчин, которые возвращаются домой после заработков, как правило, хвастаются сотовыми телефонами, купленными за границей, или просто пьют чай, однако Гхагане оказался более предприимчивым человеком и захотел при помощи своей швейной машинки приносить больше пользы своей семье. Тем не менее, несмотря на его похвальное желание, он продолжал сидеть, пока Лалу с огромным трудом выполняла свою тяжелую работу.
«Беременность и послеродовый период – это крайне сложное время для женщины. Если бы в этот момент о них кто-нибудь позаботился, они смогли бы избежать массы проблем, однако они продолжают носить дрова, убирать за коровами навоз и так далее. Они не могут сказать, что беременны, или что у них менструация, или что у них грудной ребенок. У них вообще нет права голоса, - объяснила Прадхан, активистка из Катманду. – Это очень сложная проблема, и изменение политики здравоохранения не сможет ее решить. Вопросы материнского здоровья тесно связаны с социальными проблемами».
В конце концов, в местной клинике Лалу родила здорового сына. Она стала частью истории успеха Непала: за свою жизнь она смогла пройти путь от родов в одиночестве в конюшне до родов под присмотром профессиональной акушерки в специальной клинике. Однако ее роль в семье и тяжелый физический труд до последней минуты указывают на те проблемы, которые Непалу еще предстоит решить, чтобы увеличить шансы женщин на выживание.
